Formulario PQRS
PERTENECE A
¿ESTA REGISTRANDO ESTA SOLICITUD EN NOMBRE DE OTRA PERSONA O EMPRESA?
SI
NO
CODENTIDAD
TIPO DE USUARIO
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Anónimo
Afiliado
Empresa
No Afiliado
TIPO DOCUMENTO DE IDENTIDAD
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NÚMERO DE DOCUMENTO
NOMBRES
APELLIDOS
RAZÓN SOCIAL
NACIONALIDAD
POBLACIONES ESPECIALES
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Población infantil abandonada a cargo del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar.
Menores desvinculados del conflicto armado, a cargo del ICBF.
Población desmovilizada.
Víctimas del conflicto armado.
Población infantil vulnerable bajo protección en instituciones diferentes al ICBF.
Personas incluidas en el programa de protección a testigos.
Adultos mayores en centros de protección.
Comunidad indígena.
Población Room.
Población privada de la libertad, que no esté a cargo del Fondo Nacional de Salud de las Personas Privadas de la Libertad.
Personas que dejen de ser madres comunitarias y sean benefi- ciarías del subsidio de la Subcuenta de Subsistencia del Fondo de Solidaridad Pensional.
Personas incluidas en el Registro Único de Damnificados por la deportación, expulsión, repatriación o retorno desde el territorio Venezolano.
PERTENENCIA A GRUPO ÉTNICO
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Afrocolombiano
Indígena
Palanquero
Raizal del archipiélago de San Andrés, Providencia y Santa Catalina
Room/gitano
No se auto reconoce en ninguno de los anteriores
RIESGOS MARCADOS
TELÉFONO PRINCIPAL
TELÉFONO OPCIONAL
DEPARTAMENTO
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CIUDAD
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LOCALIDAD
DIRECCIÓN
CORREO ELECTRÓNICO
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
GENERO
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Masculino
Femenino
Tipo Usuario Base de datos
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ESTRATO
TIPO AFILIACIÓN PBS
TIPO AFILIACIÓN PCE
ESTADO AFILIACIÓN PBS
ESTADO AFILIACIÓN PCE
SEDE ASIGNADA
MEDIO DE RESPUESTA
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Correo Electrónico
Correo Físico
Llamada telefónica
CONFIRMACIÓN CORREO
CONFIRMACIÓN DIRECCIÓN FÍSICA
CONFIRMACIÓN TELÉFONO
CANAL ORIGEN PQR
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Redes Sociales
Call Center
Asociación de Usuarios
Correspondencia (Físico)
Canal Virtual
Oficinas ATU
Entes de Control
CRM Caja
DESCRIPCIÓN ONBASE
NOMBRE ENTE DE CONTROL
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ID_REGISTRO ENTE DE CONTROL
FECHA RADICACIÓN DE CASO
DOCUMENT DATE
FECHA DEL SUCESO
TIPO DE REQUERIMIENTO
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NIVEL DE RIESGO
Vital
Priorizado
Simple
SEDE DEL EVENTO
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RAZÓN SOCIAL PRESTADOR
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SERVICIO
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CONTENIDO DE LA PQR
ACEPTACIÓN TRATAMIENTO DATOS PERSONALES
Si acepto
FACTOR DE IMPACTO
FECHA LÍMITE DE RESPUESTA
PROCEDENCIA
SI
NO
PERTINENCIA
Si
No
TECNOLOGÍAS EN SALUD DE ALTO COSTO
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CÓDIGO TECNOLOGÍAS EN SALUD DE ALTO COSTO
PATOLOGÍA RELACIONADA CON LA PQR
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CÓDIGO PATOLOGÍA
CATEGORÍAS ACCIONES O RESPUESTA A MOTIVOS ESPECÍFICOS PQR
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DESCRIPCIÓN DE ACCIONES O RESPUESTA A MOTIVOS ESPECÍFICOS
Por favor seleccione...
CÓDIGO RESPUESTA DESCRIPCIÓN DE ACCIONES O RESPUESTA A MOTIVOS ESPECÍFICO
MACROMOTIVO DE LA CIRCULAR 017
MOTIVO GENERAL DE LA CIRCULAR 017
Motivos específicos de la Circular 017
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CÓDIGO MOTIVO ESPECIFICO
Sentencia 760
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GERENCIA ORIGEN
EQUIPO ORIGEN
GERENCIA DESTINO
EQUIPO DESTINO
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